Historia clínica

LA HISTORIA CLÍNICA EN ESTÉTICA

 

  

 

 

La historia clínica es la herramienta de trabajo que permite establecer el diagnóstico clínico y elegir el tratamiento más adecuado, ajustado a las características fisiopatológicas del paciente, así como a sus necesidades, creencias, deseos y posibilidades.

 

La primera visita es el momento de sentar las bases de lo que será la futura relación paciente- terapeuta. Durante ésta, se debe reunir toda la información necesaria para poder establecer un diagnóstico preciso y realizar a partir de él una propuesta de tratamiento.

 

También es el momento de ganar o perder un paciente. Por ello resulta importante emplear todas las habilidades de comunicación, gracias a las cuales se consigue ganar la confianza del paciente, identificar sus necesidades, establecer posibles contraindicaciones, prevenir complicaciones y conocer las posibilidades económicas del mismo. Todo ello resultará esencial para la elaboración de un plan de tratamiento consensuado entre especialista y paciente, que es el objetivo de este primer encuentro.

 

 

PASO A PASO PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

 

 

 

1. El primer paso es informar al paciente de la naturaleza y cumplimiento de la ley de protección de datos, en ese orden es importante obtener la firma de un documento que explique los alcances de esta ley y el cual debe formar parte de la historia clínica.

 

2.  Recopilar los datos de filiación del paciente (nombre y apellidos, número de identificación, dirección de domicilio, teléfono de contacto, e-mail, sexo, edad).

 

3. Recopilar toda la información del paciente, en este punto efectuaremos una pormenorizada entrevista a nuestro paciente para recopilar todos los datos relevantes que nos permitan establecer un diagnóstico y determinar el tratamiento más conveniente, este proceso se conoce con el nombre de anamnesis.

 

4. Valoración antropométrica, aquí procederemos a realizar una exploración complementaria, necesaria para completar el diagnóstico clínico.

 

5. Seguido a la valoración, realizaremos un diagnóstico que expondremos a nuestro paciente con toda claridad, pero sin perder la confianza ganada hasta este momento.

 

6. En este punto es importante permitirle al paciente resolver todas sus inquietudes frente a los hallazgos obtenidos.

 

7. Expondremos el plan de tratamiento con el cual atenderemos cada una de las necesidades

y corregiremos los antiesteticismos encontrados en el paciente

 

8. En esta fase de la entrevista expondremos la idea para el abordaje de aquello que hemos consensuado con el paciente y que queremos tratar. 

 

9. Le explicaremos, de nuevo con un lenguaje ajustado a sus capacidades, los pormenores de los tratamientos que estimamos necesarios y oportunos:

su cronología, cuidados durante el tratamiento, incompatibilidades, contraindicaciones, efectos secundarios  y resultados esperables.

 

10. Importante también hacer diligenciar el consentimiento informado, pidiéndole al paciente que lo lea detenidamente y luego de resolver todas las inquietudes que surjan de este, proceder a la firma del mismo.  

Dicho documento tendrá que estar personalizado para cada paciente y cada tratamiento, si queremos que tenga validez jurídica plena.

 

11. Es necesario entregarle al paciente un documento en el que se describan los cuidados del tratamiento, en el que se recoja por escrito toda la información que al respecto se le suministro al paciente de forma verbal.

 

DATOS QUE DEBE INCORPORAR UNA HISTORIA CLÍNICA

 

Historia clínica corporal

 

 

1. En primer lugar, obtendremos datos personales del paciente: Nombre, identificación, correo, dirección, teléfono, edad y sexo

 

2. Efectuaremos luego una anamnesis, que recogerá los siguientes datos:

 

• Enfermedades e intervenciones.

 

• Medicación.

 

• Alergias.

 

• Intolerancias alimenticias.

 

• Antecedentes familiares.

 

• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, otras drogas.

 

• Profesión: horarios, turnos, grado de sedentarismo, actitud postural.

 

• Otras actividades: deporte, de ocio.

 

• Dietas y tratamientos previos, resultados y tolerancia.

 

• Hábito dietético: número de comidas diarias, distribución de alimentos, modo de elaboración, lugar de comidas y tiempo empleado, preferencias alimenticias, alimentos no deseados.

 

• Pauta de sueño: horas de sueño, insomnio y tipo, otros trastornos.

 

• Ritmo intestinal.

 

• Estado anímico: ansiedad, depresión.

 

• Trastornos de la conducta alimenticia: Come de manera compulsiva, ayunos prolongados, pica continuamente.

 

• Historia ginecológica: ciclo menstrual, tipo de menstruación y sintomatología asociada, historia gestacional, sintomatología climatérica.

 

3. A continuación, realizaremos una exploración complementaria, que consistirá en un estudio antropométrico:

talla, peso, índice de masa corporal (IMC), porcentaje de masa grasa, perímetros corporales, pliegues grasos.

 

Historia clínica facial

 

1. Al igual que en la historia clínica corporal, lo primero que debes obtener es la información personal del paciente: Nombre, identificación, correo, dirección, teléfono, edad y sexo.

 

2. La anamnesis recomendada en los tratamientos a nivel facial deberá recoger los siguientes datos:

 

• Enfermedades de especial interés: enfermedades reumatológicas, autoinmunes, glaucoma, trastornos de la coagulación, de la cicatrización, enfermedades neuromusculares. 

 

• Medicación: alerta a los aminoglucósidos, relajantes musculares, fármacos fotosensibilizantes, anticoagulantes, inmunodepresores.

 

• Alergias e intolerancias.

 

• Hábitos perjudiciales/situaciones desfavorables: tabaco, exposición solar masiva, carencias nutricionales (déficit vitamínico, déficit proteico), menopausia.

 

• Cuidados cosméticos habituales, hábitos de higiene facial.

 

• Tratamientos previos: cuáles, cuándo, con qué respuesta, dónde, con qué material.

 

• Antecedentes familiares.

 

• Motivo de consulta: qué desea mejorar

 

3. En la exploración facial es importante determinar, mediante la observación y la palpación, los siguientes parámetros:

 

• Fototipo y Biotipo

 

• Tipo y grado de envejecimiento (clasificación Glogau).

 

• Lesiones observables: deshidratación, arrugas de expresión, ptosis, flacidez, pérdidas de volumen, hiperpigmentaciones, cuperosis, lentigos, dermatitis.

 

• Presencia de otros materiales.

 

• Secuelas de tratamientos anteriores. 

 

4. En la exploración complementaria, algunas maniobras y pruebas específicas nos pueden ser de gran utilidad para completar nuestro diagnóstico:

 

• Observación estática y dinámica de las líneas faciales: es aconsejable tomar fotografías para el estudio detallado posterior. 

 

• Signo del pliegue: poca resistencia de la piel a la tracción indica déficit de colágeno, y persistencia del mismo tras liberar la piel determina deshidratación por déficit de ácido hialurónico.

 

• Examen con luz de Wood: con esta podemos ver las áreas grasas del rostro y las hiperpigmentaciones.
   

MODELO HISTORIA CLÍNICA CORPORAL

 

 

 

 MODELO HISTORIA CLÍNICA FACIAL

     

               

 

                                                                                                                                                             

 

 

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